! 7 ,     江苏省市场监督管理局 　　发 布 中 国 标 准 出 版 社 　　出 版肺癌患者随访与康复指导服务规范 Service specifications for follow‑up and rehabilitation guidance of lung cancer patientsCCS C 50 DB32/T 5364—2026ICS 11.020 2026 ‑04‑03发布 2026 ‑05‑03实施DB32/T 5364 —2026 前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 缩略语……………………………………………………………………………………………………… 1 5 基本要求 …………………………………………………………………………………………………… 2 6 随访………………………………………………………………………………………………………… 2 7 康复指导 …………………………………………………………………………………………………… 4 8 质量管理 …………………………………………………………………………………………………… 5 附录 A（资料性） 肺癌患者随访登记表 …………………………………………………………………… 6 附录 B（资料性） 非小细胞肺癌患者随访频次与随访项目 ……………………………………………… 7 附录 C（资料性） 小细胞肺癌患者随访频次与随访项目 ………………………………………………… 9 附录 D（资料性） 肺癌患者 （Borg）呼吸困难量表 ………………………………………………………… 10 附录 E（资料性） 疼痛评估工具 …………………………………………………………………………… 11 附录 F（资料性） 营养风险筛查评估表 （NRS ‑2002） …………………………………………………… 12 附录 G（资料性） 9条目病人健康问卷 …………………………………………………………………… 13 附录 H（资料性） 广泛性焦虑自评量表 …………………………………………………………………… 14 附录 I（资料性） 肺癌患者全程肺康复指导内容 ………………………………………………………… 15 附录 J（资料性） 肺癌患者各阶段康复指导内容 ………………………………………………………… 16 附录 K（资料性） 主观体力感觉评分 ……………………………………………………………………… 19 参考文献 ……………………………………………………………………………………………………… 20目 次 ⅠDB32/T 5364 —2026 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则　第 1部分：标准化文件的结构和起草规则 》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施 。 本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口 。 本文件起草单位 ：江苏省肿瘤医院 。 本文件主要起草人 ：蒋峰、张柳柳、董高悦、朱航榉、庄若、朱春萍、马小芹、陈莺、陈梅、王芳、韩小云、 谭丽萍、郭正香、吴冰、陈涛、贾辉。 ⅢDB32/T 5364 —2026 肺癌患者随访与康复指导服务规范 1 范围 本文件规定了肺癌患者随访与康复指导的基本要求 ，以及随访 、康复指导和质量管理等要求 。 本文件适用于各级医疗机构开展肺癌患者随访与康复指导 ，社区和居家有执业资格的医护人员参照 执行。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件 。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 3.1 肺癌 lung cancer 起源于肺内组织的恶性肿瘤 。 注： 包括支气管 、肺泡、神经内分泌组织起源的肿瘤 ，如鳞癌、腺癌、肺泡癌、小细胞肺癌 、大细胞肺癌等 。 3.2 随访 follow‑up 医院或医疗保健机构定期对曾在医院就诊的患者以各种通信方式或其他方式进行的访问 ，了解他们 的病情及康复情况 ，并进行专业指导的过程 。 3.3 康复指导 rehabilitation 综合协调地应用各种措施 ，使病、伤、残者已经损伤的功能尽快尽可能得到恢复和重建的过程 。 注： 包括生理 、心理和社会功能的恢复 。 4 缩略语 下列缩略语适用于本文件 。 ALK：间变性淋巴瘤激酶 （anaplastic lymphoma kinase ） CEA：癌胚抗原 （carcinoembryonic antigen ） COPD：慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease ） CYFRA 21‑1：细胞角蛋白 19 片段（cyto‑keratin 19 fragment antigen 21‑1） EGFR：表皮生长因子受体 （epidermal growth factor receptor ） MRI：磁共振成像 （magnetic resonance imaging ） NSE：神经元特异性烯醇化酶 （neuron‑specific enolase ） PET：正电子发射断层成像 （positron emission tomography ） PICC：外周中心静脉导管 （peripherally inserted central venous catheter ） 1DB32/T 5364 —2026 proGRP：胃泌素释放肽前体 （Progastrin‑releasing P eptide） SCC：鳞状细胞癌抗原 （squamous cell carcinoma antigen ） 5 基本要求 5.1 机构设置 5.1.1 医疗机构宜组织相关人员开展肺癌患者随访与康复指导服务工作 。 5.1.2 医疗机构宜配备必要的设施设备 ，包括听诊器 、血压计、指脉氧仪 、体重秤、影像学检查设备 、实验 室检测设备 、呼吸功能监测设备 、呼吸康复设备等 。 5.2 人员配备 5.2.1 应配备临床医师 、护理人员 ，宜配备个案管理师 、高级临床实践护士 、康复师、药剂师、心理咨询 师、营养师等专业人员 。 5.2.2 宜配备日常管理人员 。 5.3 人员资质 应具备医学相关资质并经过专业培训 ，熟悉随访流程及相关标准 。 5.4 信息化 5.4.1 医疗机构应根据自身条件及患者需求 ，选择信息化或书面随访工具 ，为肺癌患者提供随访与康复 指导服务 。 5.4.2 随访与康复指导服务结束后 ，应对各项数据进行信息化管理 ，包括患者健康状况 、治疗效果 、随访 率、计划完成率 、不良反应发生率 、康复目标达成率 、再入院率 、患者满意度等 。 5.4.3 随访与康复指导服务结束后 ，应对数据进行信息化分析 ，评估质量和效果 ，及时发现问题和反馈 。 6 随访 6.1 随访前准备 6.1.1 宜收集患者完整的资料 （诊断、分期、病理类型 、基因检测结果 、治疗方案 、检查检验报告等 ） ，准备 随访登记表 （见附录 A） 。 6.1.2 宜提前通过电话 、短信、微信或医院 App等方式进行预约提醒 ，告知随访时间 、形式、地点、需要准 备的资料及注意事项 。 6.1.3 宜确保随访诊室 /区域整洁 、安静、私密，检查相关设备 （血压计、听诊器、指脉氧仪 、体重秤、电脑 信息系统等 ）处于良好状态 。 6.1.4 参与随访的工作人员应提前熟悉患者病史和本次随访重点 。 6.2 制定随访计划 6.2.1 宜根据患者的具体情况制定个体化的随访计划 。 6.2.2 宜明确每次随访的主要目的 （如监测疾病再发 、评估不良反应 、调整治疗方案 、提供支持等 ） 。 6.2.3 随访项目与随访频次 ：宜按照非小细胞肺癌患者随诊随访频次与随访方案 （见附录 B）和小细胞 肺癌患者随诊随访频次与随访方案 （见附录 C）要求。计划宜在治疗结束后或随访后由主管医生与患者 共同商定 ，并书面告知患者 。 2DB32/T 5364 —2026 6.2.4 随访计划宜根据患者病情变化 、检查结果 、新发问题 、患者需求等进行动态评估和调整 。 6.3 随访实施 6.3.1 随访内容 包括但不限于以下内容 ： a）症状评估 ：宜详细询问并记录新发或变化的症状 ，如呼吸困难及疲劳程度评估 （宜采用 Brog评 分，详见附录 D） 、咳嗽、咳痰、咯血、疼痛（详见附录 E） 、恶心呕吐 、腹泻、便秘、脱发、睡眠障碍 、 体重下降 （宜采用营养风险筛查 NRS‑ 2002，详见附录 F） 、发热等； b）体格检查 ：宜包括生命体征 、浅表淋巴结 、胸部心肺听诊 、胸壁检查 、腹部检查 、神经系统检查等 ； c）治疗相关不良反应评估 ：宜系统评估手术 （伤口、疼痛、功能等） 、放疗（皮肤反应 、放射性肺炎 /食 管炎等） 、化疗 /靶向 /免疫治疗 （骨髓抑制 、肝肾功能 、消化道反应 、皮肤反应 、神经毒性 、免疫相 关不良反应等 ）的副作用 ； d）复发与转移监测 ：宜根据风险因素和临床指南建议 （见附录 B、附录 C） ，安排必要的实验室检查 （血常