ICS11.020 CCSC05 团体标准 T/BRACDCHE005-2026 眼科慢性病基层健康管理指南 Guidelinesforprimaryhealthmanagementofchronicophthalmic disease 2026-3-18发布 2026-3-18实施 北京慢性病防治与健康教育研究会 发布 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE005－2026 I目次 前言...................................................................................................................................................II 引言.................................................................................................................................................III 1范围.................................................................................................................................................1 2规范性引用文件.............................................................................................................................1 3术语和定义.....................................................................................................................................1 4眼科慢性病健康管理流程.............................................................................................................2 5眼科慢性病健康管理组成部分.....................................................................................................3 6信息系统.........................................................................................................................................6 7服务人群信息汇总、分析与利用.................................................................................................6 参考文献.............................................................................................................................................8 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE005－2026 II前言 本文件参照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》 的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由首都医科大学附属北京同仁医院提出。 本文件由北京慢性病防治与健康教育研究会归口。 本文件起草单位：首都医科大学附属北京同仁医院、北京大学公共卫生学院、首都医科 大学附属北京安贞医院、安阳眼科医院、首都儿科研究所附属儿童医院、北京爱诺斯科技有 限公司。 本文件主要起草人：李仕明。 本文件其他起草人（按姓氏笔画排序）：王宁利、王胜锋、李自羽、李翯、杨宙、高新 晓、詹思延、康梦田、谢媛、魏士飞、谭国凯。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE005－2026 III引言 随着现代生活节奏的加快和人口老龄化趋势的加剧，眼科慢性病如白内障、青光眼、糖 尿病视网膜病变等的发病率逐年上升，已成为影响国民健康的重要问题。当前眼科慢性病管 理存在诊疗流程不规范、患者教育不到位、健康管理缺失等。这些问题不仅影响了患者的治 疗效果和生活质量，也给医疗系统带来了沉重的负担。目前尚无眼科慢性疾病管理相关标准 规范，因此，制定一套系统的眼科慢性病规范具有迫切的必要性，以解决当前管理中的问题， 提升眼科慢性病管理的整体水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。 当今信息时代下，电子产品的普及，以及社会老龄化的加快各种眼科疾病发病率也呈现 逐年上升的发展趋势。研究发现，我国近视患者约7亿人，干眼症患者超过3亿人，青光眼 患者超过2千万人，患病群体从幼儿到青年、中年、老年等各年龄段都有，且很多确诊眼科 疾病患者因为对眼科疾病认知不足，治疗护理依从性也相对较差，难以遵从医嘱按时用药和 定期复查，致使最终预后、疗效很难达到预期要求，继而造成眼科疾病防治管理实效性大打 折扣的状况发生，患者生理健康、生活质量也会因此受到较大影响。 目前，我国眼科医疗资源分布不均，基层眼科诊疗能力有限，缺乏规范化的分级诊疗体 系和统一的管理标准。本文件参照《国家基本公共卫生服务规范》的慢性病管理框架，结合 眼科专科特点，提出适用于基层医疗卫生机构的眼科慢性病健康管理规范，以促进基层首诊、 双向转诊、急慢分治机制的有效运行。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE005－2026 1眼科慢性病基层健康管理指南 1范围 本文件明确了基层医疗机构医疗从业人员对眼科常见慢性病（涵盖糖尿病性视网膜病变、 屈光不正、青光眼、年龄相关性黄斑变性、干眼等）的健康管理规范，详细阐述了眼科常见 慢性病的危险因素干预、筛查、分级管理及随访等内容。 本文件适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）以 及一、二级县区级医院的医务人员。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 糖尿病Diabetesmellitus，DM 一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利 用缺陷所引起。 3.2 糖尿病性视网膜病变Diabetesretinopathy，DR 由于长期高血糖以及与糖尿病有关的其他异常所引起的以视网膜微血管损害为特征的 慢性、进行性视力损害的眼病。 注：根据是否出现视网膜新生血管，将其分为非增殖期和增殖期糖尿病性视网膜病变。 3.3 屈光不正Refractiveerror 当眼调节放松时，平行光线通过眼的屈光系统进入眼内后不能聚焦在视网膜上。 3.4 近视Myopia 在调节放松状态下，平行光线经眼屈光系统后聚焦在视网膜前。 3.5 远视Hyperopia 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE005－2026 2在调节放松状态下，平行光线经眼屈光系统后聚焦在视网膜后。 3.6 散光Astigmatism 由于眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经眼屈光系统后不能形成焦点的屈光状 态。 3.7 青光眼Glaucoma 以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病。 注：病理性眼压增高是其主要危险因素。 3.8 年龄相关性黄斑变性Age-relatedmaculardegeneration，AMD 一组主要见于50岁以上人群的退行性、致盲性、累及黄斑区的疾病谱。 注：其眼底可见以下一种或多种表现：存在至少中等大小的玻璃膜疣（直径≥63微米）， 网状假性玻璃膜疣，视网膜色素上皮（RPE）异常改变（如色素减退或色素沉着），RPE萎缩 （地图样萎缩），黄斑新生血管（包括脉络膜新生血管和视网膜血管瘤样增生）。 3.9 干眼Dryeye 任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不 适和（或）眼表组织损害为特征的多种疾病的总称。 3.10 慢性病健康管理Healthmanagementforchronicdiseases 在收集个人健康信息的基础上，对个体未来一定时间内某种慢性病的发生风险进行预测。 在风险预测的基础上，针对生活方式和危险因素制定个体化干预和行为矫正计划并实施，定 期进行跟踪和效果评价。 3.11 高血压性视网膜病变Hypertensiveretinopathy 由系统性高血压（原发性或继发性）引起的视网膜血管特异性损害。 注：其特征为视网膜动脉痉挛、硬化、渗出、出血及视神经乳头水肿等病理性改变。 4眼科慢性病健康管理流程 4.1患者筛查与登记 4.1.1筛查对象 针对眼科慢性病高危患者和可疑患者进行识别和筛查。 4.1.2筛查方式 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE005－2026 3由专业医生实施，主要包括视力检查、眼底照相等检查方法。 4.1.3信息登记 通过注册登记系统进行患者信息采集，采用身份证号码与卫健委登记系统