手术病理标本管理标准操作程序（SOP） 手术病理标本是指患者在实施手术过程中以诊断、治疗为目的供病理学检查 所取下的活体组织或器官等。活体组织病理诊断是外科诊断的金标准。手术病理 标本管理包括病理标本离体、固定处理、标本留置及送检等环节。 一、手术病理标本管理目的 1.确保病理标本在各处理流程中安全、准确、及时，以免标本遗漏、丢失或 混淆。 2.确保病理标本正确保存保管，给病理诊断和临床诊断提供可靠有效的材料。 3.加强护理人员的职业安全防护意识，做好标本固定液的管理，减少在空气 中的暴露。 二、手术病理标本管理制度 1.手术室应制定手术病理标本处理操作流程和指引，确保制度落实到位。 2.手术室应配备独立的手术病理标本存放间，标本间放置带锁的手术病理标 本存放专柜。 3.标本留置液应由医院药剂科统一配制或外购合格产品。 4.洗手护士负责妥善保管手术中切下的任何组织。术中快速冰冻病理标本由 巡回护士与洗手护士核对无误后立即装袋送检；常规手术病理标本由洗手护士、 巡回护士及手术医生共同核对标本的名称及份数后，洗手护士负责留置，专人按 时送检。留置及送检病理标本均需实行双人核对及签名。 5.禁止医护人员将手术病理标本私自带出手术室或直接交由惠者家属自行送 检。 6.手术室一旦发生病标本混淆或遗失，发现者应立即向手术室护士、手术 室值班组长、护士长及手术医生汇报情况，及时采取有效补救措施，以减少或消 除由此造成的不良后果。 7.手术室应设立病理标本管理小组，负责定期抽查手术病理标本的保留、送 检情况，发现问题及时处理。 三、手术病理标本送检规程 (一)常规病理标本 1.手术切除的病理标本由洗手护士负责保管，手术台上同时有多份标本时， 洗手护士可采用经灭菌的标本袋编号分别放置，避免标本混淆。 2.巡回护士根据标本体积的大小选择合适的标本袋，并正确填写标签内容， 包括患者姓名、年龄、性别、科别、住院号、标本名称及留置日期，巡回护士与 洗手护士共同核对无误后将标本置人合适的标本袋。如是传染病患者的病理标本 须用双层标本袋，并粘贴警示标识，避免发生院内交又感染。 3.术毕由手术医生规范填写手术病理申请单，洗手护士与手术医生双人核对 患者信息（姓名、住院号、年龄）、标本名称.、标本份数与手术病理申请单内容 一致后，洗手护士及手术医生携标本到标本存放间进行登记、留置，手术室辅助 人员按时将标本送检。 4.洗手护士根据手术病理标本的大小配备适量的标本固定液，常规标本固定 液的量不少于组织体积的5倍；病理标本组织需全部浸泡于固定液中；细小标本 固定后，洗手护士与手术医生需再次确认标本在标本袋内，标本袋口要密闭；对 固定液有特殊要求的病理标本，应事先准备符合要求的固定液，如95%乙醇等。 5.同一患者有多份手术病理标本时，洗手护士应根据手术医生的送检要求分 装多个标本袋并做好防腐固定，再将多袋标本集中汇人一个大标本袋内，最后置 人标本存放专柜内的多份专用存放容器，并上锁管理。 6.每天下午由手术室病理标本管理小组成员核对当天留置的常规病理标本的 内容及数量，确认手术病理申请单、标本袋标签、手术病理标本送检登记本上的 各项内容完全一致无误后签名，专责标本运送的工人协助将手术病理申请单及标 本有序放人标本专用箱内加盖，通过手术病理标本传送专梯传送至病理科，病理 科医生核对无误接收后，在手术病理标本送检登记本签名。 7.手术室辅助人员每天对标本专用箱和标本存放柜进行清洁、消毒。 （二）术中快速冰冻病理标本 1.术前确认手术医生根据患者手术需要，与病理科预约术中快速冰冻病理检 查，并将手术病理申请单传送病理科。 2.手术切除的病理标本由洗手护士负责保管，手术台上同时有多份标本时， 洗手护士可采用经灭菌的标本袋编号分别放置，避免标本混淆。 3.巡回护士正确填写标本袋的标签，应注明患者姓名、年龄、科别、住院号、 标本名称、留置日期。巡回护士与洗手护士、手术医生共同核对无误后把标本置 人大小合适的清洁、干燥的标本袋内。如是传染病患者的病理标本须套上双层标 本袋，并粘贴警示标识，避免发生院内交叉感染。 4.巡回护士携标本至标本存放间，正确填写术中快速冰冻病理标本登记本， 登记内容包括：患者姓名、住院号、年龄、科室、手术名称、标本名称、标本份 数，并签名。 5.巡回护士负责将手术快速冰冻病理标本放入标本专用箱内并加盖，通过手 术病理标本专梯传送至病理科，病理科医生接收后核对无误在手术病理标本送检 登记本签名。 6.术中快速冰冻病理诊断报告一般在送检后30min内完成，须由病理医生签 署全名，通过书面传真或网络传输至手术间，报告结果由手术主刀医生亲自阅览 以防误听或误传。 （三）手术病理标本混淆或遗失处理 1.手术室一旦发生手术病理标本混淆或遗失，发现者应立即向手术室护士、 病理标本管理组组长或手术室值班组长、手术室护士长及手术医生汇报情况。 2.手术室护士长向当事人了解标本的内容、大小，分析标本混淆或遗失的过 程原因，如标本混淆应立即请手术医生核查纠正，标本遗失需分析可能遗失的环 节，并立即组织科内人员寻找。及时采取有效补救措施，以减少或消除由此造成 的不良后果。 3.如确实无法找回手术病理标本，当事人应及时和手术医生说明情况，手术 医生根据手术惠者的手术进展情况及病情进行重新取材或临床观察。 4.当事人须书写护理不良事件报告，详细描述事件发生的起因、经过、结果 以及对事件的认识，总结经验教训。 5.手术室护士长负责组织全科人员进行讨论、分析事件，并将事件定性处理 同时改进工作流程并提出防范措施。 【常规手术病理标本送检流程图】 操作流程 要点说明 1.洗手护士负责保管 病理标本离体 2.手术台上同时有多份标本时，洗手护士可用经灭菌的标本袋编 号分别放置 1.巡回护士根据标本体积大小选择合适的标本袋，并正确填写标 本袋的标签内容 核对与包装 2.巡回护士与洗手护士、手术医生共同核对标本名称、数量，无 误后把标本置人合适的标本袋 3.传染病患者的病理标本要套上双层标本袋，并粘贴警示标识 1.术毕手术医生规范填写完整的手术病理申请单 送检前登记 2.洗手护士与手术医生双人核对患者的信息（姓名、住院号、年 龄）、标本名称、标本份数与手术病理申请单内容一致 3.洗手护士及手术医生到病理标本存放间进行送检登记、留置 1.器械护士根据手术病理标本体积的大小配备适量的标本固定 液，常规固定液的量不少于组织体积的5倍，病理标本组织需全 部浸泡于固定液中 固定处理 2.细小标本固定后，洗手护士与手术医生需再次确认标本在标本 袋内，标本袋口必须密闭 3.对固定液有特殊要求的病理标本，应事先准备其他的固定液， 如95%乙醇等 同一患者有多份手术病理标本时，洗手护士应根据手术医生的送 标本保管 检要求分装多个标本袋并做好防腐固定，再将多袋标本集中汇入 个大标本袋内，最后置入标本存放专柜内的多份专用存放容器 并上锁管理 1.每天下午由手术室病理标本管理小组成员核对当天留置的常规 病理标本的内容及数量，确认手术病理申请单、标本袋标签、手 术病理标本送检登记本上的各项内容完全一致无误后签名 与病理科交接 2.专责标本运送的工人协助将手术病理申请单及标本有序放入标 本专用箱内并加盖，通过手术病理标本专梯传送至病理科。 3.病理科医生接收，核对无误后在手术病理标本送检登记本签名 【手术中快速冰冻病理标本送检流程图】 操作流程 要点说明 手术前，手术医生根据患者手术需要，与病理科预约术中快速冰 预约 冻病理检查，并将手术病理申请单传送至病理科 1.手术切除的病理标本由洗手护士负责保管 2.手术台上同时有多份标本时，洗手护士可采用经灭菌的标本袋 病理标本离体 编号分别放置 3.标本避免用盐水或其他固定液浸泡 1.巡回护士根据标本体积大小选择合适的标本袋，并正确填写标 本袋的标签内容 核对与包装 2.巡回护士与洗手护士、手术医生共同核对标本名称、数量，无 误后把标本置人合适的标本袋 3.传染病患者的病理标本须套上双层标本袋，注明并粘贴警示标 识 1.巡回护士携标本至标本存放间，正确填写术中快速冰冻病理标 送检前登记 本登记本 2.巡回护士负责将手术快速冰冻病理标本放人标本专用箱内并加 盖 通过手术病理标本传送专梯传送至病理科，病理科医生核对无误 与病理科交接 接收后在手术病理标本送检登记本签名 1.手术中快速冰冻病理诊断报告一般在送检后30min内完成 2.快速冰冻病理须由病理医生签署全名，通过书面传真或网络传 结果报告 输至手术间 3.为防止误听或误传，报告结果必须由手术主刀医生亲自阅览 【手术病理标本混淆或遗失处理流程图】 操作流程 要点说明 1.手术室一旦发生手术病理标本混淆或遗失，发现者应立即向手 术室护士、病理标本管理组组长或手术室值班组长、手术室护士 病理标本混淆或遗 失 长、手术医生汇报情况 2.标本混淆应立即请手术医生进行核查纠正 3.标本遗失，手术室护士长向当事人了解标本的内容、大小，分 析标本遗失的过程原因及可能遗失的环节，立即组织科内人员寻 找，及时采取有效补救措施 1.当事人和手术医生说明情况 病理标本确认无法 2.手术医生根据手术患者的手术进展情况及病情进行重新取材或 找回 临床观察 记录与查因 当事人详细描述事件发生的起因、经过、结果以及对事件的认识， 总结经验教训 1.手术室护士长负责组织全科人员进行讨论、分析事件的经过， 分析与改进 将事件定性处理 2.改进工作流程提出防范措施 【手术病理标本混淆或遗失处理流程图】 操作流程 要点说明 1.手术室一旦发生手术病理标本混淆或遗失，发现者应立即向手 术室